様式第１号(第５条関係)
　　年　　月　　日

　　岩美町長　　様

申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（事業所住所）
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

岩美町ふるさと人材確保支援奨励金対象労働者雇用届出書

　　　　　年度において、標記奨励金の対象となる労働者を正規雇用しましたので、岩美町ふるさと人材確保支援奨励金交付要綱第５条（以下「要綱」という。）の規定により、下記のとおり届け出ます。なお届出に関して、町が申請者及び対象労働者の住民登録情報、法人登記情報、町税等納付状況の調査を行うことを承諾します。

記

対象労働者	□	新規学卒者　　　　□　移住定住者　　（該当するものに☑）	
	雇用年月日：　　　　　　年　　　月　　　日	
	住　　　所：	
	氏　　　名：	
	生年月日：　　　　　　年　　　月　　　日	
新規学卒者に
該当する場合	学　校　名：	
	卒業年月日：　　　　　　年　　　月　　　日	
移住定住者に
該当する場合	転入前住所：	
	転入年月日：　　　　　　年　　　月　　　日	
確認事項
（該当する場合に☑を付けてください。）	□	雇用保険の適用事業所である。
□	対象者労働者は、要綱第４条第１項第３号に規定する要件を全て満たしている。
□	対象労働者の雇用日から過去６か月の間に、事業者の都合による離職者はいない。
□	その他要綱に規定する要件を全て満たしている。	

※届出に必要な添付書類
　（１）雇用契約書（労働条件通知書）等の写し
　（２）雇用保険への加入を証する書類の写し